患者索赔全部医疗费用违反损失填平原则 　　

　　医院为癌症患者行手术过程中，未切除原发病灶，导致患者三个月后行二次手术，患者向法院诉求赔偿获得部分支持，法院同时认定其索赔全部医疗费用违反损失填平原则。11月19日，随着南通市中级法院终审判决书的送达，这起医疗损害赔偿纠纷案落实下帷幕，法院判决被告某医院赔偿原告汤某18841.84元。

　　贲门癌还是胃肠癌？

　　原告汤某，男，61岁，农民。2007年1月6日，汤某因上腹不适，前往被告某医院（以下简称被告医院）治疗。同年1月8日，病理检查诊断为（贲门）腺癌。次日，汤某入住被告医院接受治疗，入院时诊断为胃癌。1月12日，被告医院对汤某拟行“剖腹探查备胃癌根治术”，术中发现汤某“近端空肠系膜上见散在转移灶，肠管粘连、成角，近端肠管轻度扩张”，医生向汤某家属交待病情后，对其施行了“部分空肠切除术”。1月17日，术后病理报告提示：空肠粘连，粘边处见癌细胞浸润。同年1月21日，汤某出院。

　　2007年3月13日，汤某前往南通市肿瘤医院诊治，作X线检查提示：贲门改变，癌变可能，十二指肠、空肠、回肠粘膜纹完整，未见明显狭窄及充盈缺损。3月28日，汤某取出其在被告医院的病理切片到肿瘤医院会诊，会诊报告提示：贲门腺癌，空肠系膜炎。为印证上述结论是否正确，汤某于4月5日将其病理切片送南通大学附属医院会诊，会诊结论为胃肠癌，空肠肠粘膜慢性炎伴肠壁出血变性。4月9日，汤某住进肿瘤医院，于4月12日行“胃癌根治术”，4月26日“治愈”出院。

　　另查明，汤子宏治疗期间所产生的医疗费为34416.12元。其中，在被告医院住院13天，花去医疗费7155.32元；肿瘤医院门诊医疗费2437.36元，住院18天，花去医疗费24623.44元；南通附院会诊费200元。汤某在海安县农村新型合作医疗基金管理中心报支费用6877.24元，其中被告医院医疗费报支1288.16元，肿瘤医院报支5589.08元。

　　汤某出院后，汤某与被告医院未能就医院应否赔偿及赔偿数额问题达成一致意见，汤某将初次诊疗的被告医院告上法庭。

　　形成二大争议焦点

　　本案在海安县法院一审审理过程中，形成以下争议焦点：一、被告医院的诊疗行为是否构成医疗事故；二、被告医院应该承担的民事赔偿责任范围。

　　关于争议焦点一，由于案件双方当事人对被告医院在诊疗过程中是否存在过错产生争议，且经法院调解未果，被告医院向法院提出医疗事故鉴定申请，法院委托南通市医学会进行鉴定。2007年12月16日，南通市医学会作出医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：被告医院在诊疗过程中，入院诊断明确，有手术指征，但手术医生凭经验判断患者空肠癌组织转移，选择仅作部分空肠切除，未切除原发病灶，且术后病理诊断错误，存在过错，导致患者三个月后行二次手术治疗。鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。原、被告双方对上述鉴定书进行了质证，原告对鉴定结论无异议，被告质证认为上述鉴定缺乏科学依据，但因其没有提供足以反驳的相反证据，法院依法确认上述鉴定书的证明效力。

　　关于争议焦点二，原告汤某要求被告医院赔偿其在被告医院、肿瘤医院、以及南通附院等治疗过程中所产生的全部医疗费及其他相关费用。被告医院认为，汤某的胃癌并非因手术而产生，肿瘤医院的胃癌根治术是针对其原发性疾病治疗所产生的费用，汤某要求我院承担全部治疗费用，显然没有事实依据和法律依据。即使基于我院存在过错，也只能就原告汤某在我院的治疗费用承担民事赔偿责任。2008年6月12日，法院就胃癌治疗费用问题调查了与被告医院等级相同的本地区另一家医院。该医院医务科工作人员认为，胃癌切除术的治疗费用多少，要视各个病例的具体情况而定，不能一概而论，但二等甲级医院胃癌切除术的费用至少也要一万元左右，如果出现其它情况，费用是无法估计的。

　　应否赔偿各执一词

　　原告汤某诉称，我被诊断为（贲门）腺癌后，被告医院在行手术过程中，医务人员擅自作主切除了我部分空肠，却未将癌症的原发病灶切除，致使我三个月内第二次行胃癌根治术。被告的诊疗行为明显存在过错，给原告的身体造成损害，经济上也造成极大损失，要求被告赔偿原告经济损失62892.42元。

　　被告医院辩称，原告诉称不符合事实，其主张也不能成立。其理由：1、被告对原告的诊断是准确的；2、原告住院期间具备手术指征，被告对其所行的手术符合手术规范，并未造成原告身体损害，部分空肠的切除也是为了减轻原告的肠梗阻疾患；3、术中没有进行胃癌的切除，是考虑到原告的身体状况不适宜，且已征得原告亲属的同意。故被告在对原告的诊断和治疗过程中，并没有致原告损害的事实存在，其胃癌与手术没有关联，请求驳回原告的诉讼请求。

　　法院判决释明法理

　　海安县法院审理后认为，公民的生命健康权利受法律保护。解决本案争议，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越了普通人的经验、学识，法院只能借助医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后确定。鉴于市医学会已鉴定本病例属于四级医疗事故，且认定医方承担完全责任，故应当认定被告医院在诊疗过程中存在过错，依法应当赔偿原告汤某由此造成的经济损失。

　　损害赔偿的基本价值理念是实现平均的正义，按价值交换原理填平损害，采取差额赔偿与定额化赔偿相结合的模式，来确定民事赔偿责任。鉴于原告汤某患胃癌确为其原发性疾病，其进行一般性常规治疗必然会产生相关医疗费用，且由其自负，如果将汤某治疗该部分的费用全部归由医院承担，显然不合情理。故被告医院在审理中提出汤某原发性疾病费用不应由其承担赔偿责任，该抗辩符合一般人的认识及相关规定，予以支持。由于原、被告双方未能就原发性疾病治疗费用进行举证，法院只能依照相关事实及鉴定结论来权衡双方当事人之间的利益关系。

　　本案中，如果被告医院在对汤某手术中，有效实施胃癌根治术，汤某所需花的医疗费才是其所应该支付的治疗费，除此以外的费用应当视为因被告医疗过错所造成的损失。参考当事人所作的陈述，依据同等级别医疗机构施行同样手术的最低医疗费用，结合鉴定结论，依法确认治疗汤某原发性疾病医疗费用为10000元。汤某在海安县农村新型合作医疗基金管理中心报支费用6877.24元，应从总损失数额中予以扣减，不应重复计算。据此，被告医院应赔偿汤某的医疗费为17538.88元。此外，陪护费、住院伙食补助费、交通费可依法予以核定或酌情确定。

　　关于原告要求赔偿其营养费310元，因本案适用《医疗事故处理条例》，营养费的主张无法律依据，难以支持；原告主张精神损害赔偿金20000元，因原告不能举证其构成伤残，亦难以支持。遂依照《医疗事故处理条例》第50条之规定，作出前述判决。

　　一审判决后，原告汤某不服，提出上诉。

　　南通中院审理后认为，上诉人汤某上诉理由和请求不予支持，原审判决认定事实和适用法律正确，依法应予维持。遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153条之规定，判决驳回上诉，维持原判。

　　点评：本案涉及人身损害赔偿（含医疗事故）赔偿标准问题。

　　现代法学理念上，对人损采取全额赔偿原则，即对人身伤害造成的全部损失原则上都要赔偿。但在具体确定赔偿数额时，又分差额说和定额说二种。

　　差额说认为，损害为财产或其他利益损失，即被害人的财产状况于损害事故发生与损害事故不发生的差额，并考虑事故发生时的主客观因素决定。一般情况下，事故发生前后的利益之差额较易确定，特殊情况下以社会公平观念加以限制。差额说适用于人身死伤损害，则计算出死者余命年岁的可得利益，减去所需生活费；对于伤者除赔偿直接医疗损失外，对致残者还要计算出余命年岁的可得利益予以赔偿。致死致残可得利益的计算，以受害人事故发生前的实际收入为标准。德、日等国，长期适用此说。

　　定额化说的理论基础是人的平等思想。定额化说与原来的差额说(所得丧失说)的不同，是将死者身体所受损害确定一个总体的赔偿额，以避免因所得不同产生个人差额，特别是避免偶然因素(如被害人是高额所得者)课以加害者过大的赔偿额。也就是说任何人受同等伤害时，赔偿额都相同；任何人死亡时，赔偿额亦相同。

　　现代社会中，人们逐渐认识到，差额说和定额说各有利弊得失。差额说容易使受害人的损失实现真正的全部赔偿，但在当事人残疾或死亡时，也会造成同命不同价的结局，违反人人平等的现代民主理念。同时，在未成年人因伤致残或死亡时，其伤残或死亡损失难以估算，对伤害者课以过大的赔偿额，既不公平，也不利于社会稳定。定额化说，有利于解决同命同价问题。但由于受害人所处地区生活水平、医疗水准、年龄、体质等诸方面都存在较大差异，在同等受伤情况下，医疗费、误工费等损失可能存在很大差距，单纯的定额说难显公平。

　　事实上，近年来，世界各国法律普遍将人身损害赔偿统一到差额说与定额说相结合的轨道上来，我国法律和相关司法解释亦采用结合说。只有对公害、药害等集团诉讼计算个人具体损害困难的，才可采取单纯的定额说，由受害方提出概括性赔偿请求，由法院酌情判决，人人不分情况确定同一赔偿标准。其余情况并不采取单纯的差额说或定额说。一般情况下，医疗费、误工费等损失采用差额说；而残疾赔偿金、死亡赔偿金则采用定额说，不区分人之差别，但在我国存在城镇人与农村人之标准区别。

　　从本案情况看，由于本案医疗行为未造成原告汤某残疾或死亡，医疗费用等损失应采用差额说，原告汤某正常医疗原发性疾病（胃癌）所需费用不应计算在内，这不属于其实际损失，而医疗基金管理中心报销费用更应予以冲减，故而法院判决是正确的。

　　[法律链条]《医疗事故处理条例》第五十条

　　医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：

　　（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

　　（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

　　（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

　　（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

　　（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

　　（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

　　（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

　　（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

　　（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

　　（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

　　（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。